Terminanfrage Refluxzentrum Südbaden

Sehr geehrte liebe Patientin, sehr geehrter lieber Patient,

wir freuen uns über Ihr Interesse an einer Beratung oder Behandlung in unserem Refluxzentrum Südbaden. Für eine Terminanfrage bitten wir Sie das folgende Formular auszufüllen.

Wir werden Sie dann kurzfristig kontaktieren. Herzlichen Dank !

Ihr Team aus dem Refluxzentrum Südbaden

Hinweis zur Terminanfrage: Felder mit * müssen ausgefüllt werden.

Anrede*

Vorname*

Nachname*

Geburtsname (bei Abweichung zu Nachname)

Geburtsdatum*

E-Mail*

Bitte geben Sie Ihre Telefonnummer an*

Name der Krankenkasse*

Wann und welche Beschwerden traten erstmals auf?*

Welche bisherige Therapie ist erfolgt ? (Einnahme, Dauer und Dosierung von Säureblockern, H2-Blocker, Antazida, Alginate)*

Wann und bei welcher/m Gastroenterologin/en erfolgte eine Magenspiegelung? Bitte senden Sie uns den Befund zu (refluxzentrum-suedbaden@diak-fr.de, Fax: 0761/1301627 oder postalisch)*

Haben Sie sich bei einer/m weiteren niedergelassenen Fachärztin/Facharzt vorgestellt (z.B. Pulmologie oder HNO)?*

Ja*

Nein*

Vor- und Nachname der Fachärztin bzw. des Facharztes*

Wie ist Ihr Body-Mass-Index (kg:m2) bzw. Körpergröße/-gewicht?*

Haben Sie spezielle Beratungs-/Behandlungswünsche?

Wurden Sie bereits in unserer Klinik behandelt?*

Ja*

Nein*

Ich habe die Datenschutzbestimmungen des Diakoniekrankenhauses Freiburg gelesen und akzeptiere diese. Ich bin damit einverstanden, dass meine angegebenen Daten gespeichert und zur Bearbeitung meiner Anfrage verwendet werden. Ich habe verstanden, dass ich der Verwendung meiner Daten jederzeit per Email an datenschutz@diak-fr.de widersprechen kann.*